Contrat Responsable : Guide de la Complémentaire Santé Solidaire
Qu'est-ce qu'un Contrat Responsable en Complémentaire Santé Solidaire ?
Zoom sur le contrat responsable pour une mutuelle santé
Les mutuelles santé dites « responsables et solidaires » ont été mises en place depuis 2006 et connaissent des modifications successives au fil des réformes. Leur but est de réduire le déficit de l’Assurance maladie tout en proposant une couverture optimale aux assurés. Ils représentent aujourd’hui la majorité des assurances santé collectives et individuelles disponibles sur le marché.
Qu’est-ce que le contrat responsable en mutuelle santé ?
Définition du contrat mutuelle responsable
L’assurance santé responsable respecte un cahier des charges strict fixé par décret. À ce jour, ce sont avant tout des conseils, mais aucune obligation n’est faite aux assureurs et mutuelles : ils peuvent donc proposer des complémentaires santé responsables ou non-responsables, en fonction de leur politique commerciale. En revanche, depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI (Accord national interprofessionnel), les contrats santé souscrits à titre collectif doivent respecter les injonctions du « contrat responsable ». Les incitations à y adhérer préférentiellement, notamment pour les entreprises, sont fortes. Ils ouvrent droit à des avantages fiscaux et sociaux et sont donc choisis par la plupart des employeurs.
Concrètement, le contrat mutuelle responsable doit :
- Respecter des plafonds de remboursements, au-delà desquels il ne faut pas aller ;
- Respecter des planchers de remboursements, en-dessous desquels il ne faut pas aller ;
- Respecter un panier de soins minimum (ticket modérateur pris en charge en intégralité pour les prestations remboursées par la Sécurité sociale et prise en charge de la totalité du forfait journalier hospitalier) ;
- Limiter les remboursements en optique à une prise en charge tous les deux ans ;
- Majorer la participation financière de l’assuré en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ;
- Exclure la prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro ;
- Exclure la prise en charge des franchises médicales (50 centimes sur les médicaments et les actes paramédicaux, 2 euros sur les trajets effectués en ambulance) ;
- Favoriser un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires uniquement pour les praticiens adhérant à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée).
Mutuelle responsable : quels sont les contrats concernés ?
La grande majorité des contrats de complémentaire santé sont responsables : qu’ils soient à adhésion individuelle ou collective, qu’ils soient souscrits par un particulier, par un employeur, ou par un travailleur non salarié. Quel que soit votre statut, vous pouvez choisir une complémentaire dite responsable. Certains contrats s’écartent volontairement du dispositif, notamment pour satisfaire les assurés ne souhaitant aucun reste à charge ou des tarifs moindre couvrant les garanties essentielles. Les assurances santé non-responsables constituent actuellement moins de 5 % des offres présentes sur le marché mais ont tendance à se développer.
Quelles sont les conditions pour être un contrat mutuelle responsable ?
Couverture complémentaire santé, mutuelle : quelles différences ?
Assureurs comme mutuelles peuvent proposer des contrats responsables. Il n’y a pas de différences notables entre les contrats responsables proposés par les assureurs (régis par le Code de l’assurance) et les contrats proposés par les mutuelles (régies par le Code de la mutualité). La prise en charge des personnes affiliées est similaire en matière de garanties (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, frais d’hospitalisation, etc.).
En revanche, toutes les mutuelles proposent systématiquement des formules de garantie dites responsables. À La Mutuelle Familiale, nous pensons qu’un tel contrat santé est indispensable pour favoriser la solidarité entre nos adhérents : il doit permettre à tous un égal accès aux soins. C’est avant tout une différence portant sur les services offerts, les conseils prodigués et les valeurs portées.
Assurance maladie et mutuelle santé : quelle complémentarité ?
L’Assurance maladie, encore appelée Sécurité sociale, vous offre une couverture de premier niveau. Elle prend en charge une partie de vos frais de santé, sans jamais vous rembourser l’intégralité de vos dépenses. La mutuelle santé, ou complémentaire santé, quant à elle, intervient pour vous couvrir au deuxième niveau, et prendre en charge les remboursements non effectués par l’Assurance maladie, à l’instar des dépassements d’honoraires. Concrètement, en disposant d’un contrat d’assurance pour votre santé et celle de vos proches, vous préservez votre budget et facilitez l’accès aux dispositifs de santé pour votre famille.
En ce qui concerne les soins et actes médicaux restant encore à votre charge, car non remboursés par le régime général ou par la mutuelle, vous pouvez augmenter votre niveau de garanties en établissant un devis dans l’un des cas suivants :
- Soit en changeant de formule pour accéder à un contrat supérieur ;
- Soit en souscrivant des options en sus de votre formule actuelle ;
- Soit en souscrivant une surcomplémentaire santé, qui interviendra en troisième niveau.
- Bénéficier d’exonérations sociales des cotisations versées ;
- Déduire fiscalement la part patronale des cotisations versées à la mutuelle du bénéfice imposable de l’entreprise ;
- Éviter le doublement de la taxe sur les conventions d’assurance (elle est de 7 % pour un contrat santé responsable et de 14 % pour un contrat santé non-responsable).
- Responsabiliser les patients en optant pour un médecin traitant unique d’une part, et en favorisant le parcours de soins coordonnés d’autre part ;
- Responsabiliser les assurés en leur laissant un reste à charge minimal pour éveiller les consciences au coût de la santé et éviter les consultations non nécessaires ;
- Inciter les entreprises et travailleurs indépendants à opter pour un contrat responsable de mutuelle en y incluant des avantages fiscaux.
Pourquoi un contrat santé « responsable » ?
La déductibilité fiscale du contrat de mutuelle responsable
Seuls les contrats de mutuelle responsable ouvrent le droit aux avantages fiscaux et sociaux pour les entreprises et les travailleurs non salariés. En effet, les entreprises peuvent :
Quant aux indépendants, ils peuvent opter pour un contrat mutuelle responsable éligible à la loi Madelin : il leur permet de déduire une part de leur cotisation de leur résultat, ce que ne permet pas un contrat non-responsable. Ils ont donc tout intérêt à opter pour une mutuelle responsable afin de garantir leur santé à moindre coût, dans le respect du parcours de soins pour une meilleure prise en charge.
Il existe donc des assurances santé responsables et solidaires à titre collectif, et d’autres à titre individuel.
Objectif des contrats responsables et solidaires collectifs et individuels
L’objectif de ce type de contrat est clairement affiché par le gouvernement français : réduire au maximum le déficit de la Sécurité sociale, sans pour autant dénigrer la santé des citoyens. En effet, le contrat santé responsable s’appuie sur trois leviers pour atteindre son but :
Par ailleurs, la réforme 100 % santé parue au décret du 11 janvier 2019, portant modification du cahier des charges des contrats « responsables et solidaires » a permis de supprimer le reste à charge de certains soins et équipements sur les postes auditifs, optiques et dentaires. En d’autres termes, opter pour un contrat mutuelle responsable comme La Mutuelle Familiale présente des avantages pour les entreprises (contrats collectifs) comme pour les particuliers (contrats individuels).
