Médiation
QUELLE DIFFÉRENCE ENTRE UNE RÉCLAMATION ET UNE DEMANDE DE MÉDIATION ?
Une réclamation peut être portée auprès de la Mutuelle dès lors que vous n’êtes pas en accord avec celle-ci concernant un remboursement ou une autre décision relative aux modalités d’exécution du contrat qui vous lie.
Une demande de médiation peut avoir lieu dès lors que vous avez obtenu une réponse négative ou en l’absence de réponse de la Mutuelle à votre réclamation. La demande de médiation nécessite qu’il existe un litige, c’est-à-dire que malgré vos échanges avec vos interlocuteurs au sein de la Mutuelle, il n’ait pas été possible de trouver une solution vous apportant satisfaction.
Point d’attention :
Une réclamation peut porter sur divers aspects de votre relation avec la Mutuelle (gestion administrative, relations commerciales, négociations, engagements réciproques) alors qu’une demande de médiation ne peut porter que sur l’exécution d’un contrat.
QU'EST-CE QUE LA MÉDIATION ?
La médiation est un mode de résolution amiable d’un litige, facilité par le recours à une tierce personne, appelée médiateur. Via ce processus, les parties tentent de trouver une solution à leur litige avec l’aide d’un médiateur.
Le médiateur est un tiers indépendant, impartial et extérieur à la Mutuelle, qui a pour rôle de parvenir à un accord amiable entre les parties en recommandant des solutions aux litiges dont il est saisi.
Le recours à la médiation est gratuit pour le réclamant et doit être adressée uniquement par voie écrite (soit par voie postale, soit par voie électronique).
Au regard de la situation exposée, le médiateur va émettre un avis, soit en faveur du réclamant, soit en faveur de la Mutuelle. La proposition de règlement amiable faite par le médiateur ne s’impose pas aux parties ; elles demeurent libres de ne pas l’accepter. Par ailleurs, dès lors que les deux parties ont accepté la solution proposée par le Médiateur, l’avis devient contraignant.
À QUEL MOMENT ET DANS QUEL DÉLAI POUVEZ-VOUS SAISIR LE MÉDIATEUR ?
Vous avez la possibilité de saisir le Médiateur après avoir épuisé les voies de recours internes de votre Mutuelle, à savoir :
- Si la réponse apportée à votre réclamation n’est pas satisfaisante et que vous restez en désaccord avec la réponse ou la solution apportée par votre Mutuelle ; ou
- Si, malgré plusieurs relances, vous n’obtenez pas de réponse dans un délai de deux mois à compter de la date d’envoi de votre première réclamation écrite, le cachet de la poste faisant foi pour les réclamations adressées par voie postale.
À savoir : Il est souvent utile de relancer, même au-delà du délai de deux mois, sa mutuelle avant de saisir le Médiateur ; il arrive souvent que celle-ci n’ait pas eu le temps de traiter votre réclamation et décide de faire droit à votre demande.
Si vous saisissez le Médiateur alors que votre réclamation a été effectuée par écrit dans un délai inférieur à 2 mois, votre demande sera irrecevable pour cause de saisine prématurée.
En revanche, votre saisine du Médiateur doit intervenir dans un délai maximal d’un an à compter de votre réclamation auprès de la mutuelle.
Pour être recevable, votre saisine doit impérativement être accompagnée d’une copie de votre réclamation adressée à notre Mutuelle, mentionnant notamment le destinataire de la réclamation et la date d’envoi.
QUEL MÉDIATEUR EST COMPÉTENT POUR TRAITER VOTRE DIFFÉREND AVEC VOTRE MUTUELLE ?
Le médiateur diffère selon le contrat sur lequel porte le litige, par exemple :
- Lorsque votre différend porte sur votre contrat santé : le médiateur compétent est le MÉDIATEUR DE LA CONSOMMATION DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE. Pour plus d’informations, nous vous invitons à vous référer à la Charte du médiateur de la Mutualité Française. ;
- Lorsque votre différend porte sur votre contrat prévoyance : le médiateur compétent est le MÉDIATEUR DE L'ASSURANCE. Pour plus d’informations, nous vous invitons à vous référer à la Charte du médiateur de l’assurance. En effet, les litiges relatifs aux garanties souscrites via votre mutuelle auprès d'un autre assureur, sauf si le litige concerne la distribution de la garantie, relèvent de ce dernier.
En cas de doute, nous vous invitons à vous référer aux coordonnées mentionnées sur votre contrat d’assurance afin d’être assuré d’adresser votre demande au médiateur compétent.
LES CAS DE NON-RECEVABILITÉ DE VOTRE DEMANDE
Le Médiateur a pour mission d'examiner les différends opposant un adhérent (consommateur) à sa Mutuelle dans les domaines relatifs à l’exécution des contrats de complémentaire santé, de prévoyance et de retraite. Les litiges portant sur les opérations des régimes obligatoires d’assurance maladie (Sécurité sociale) ne relèvent pas de la compétence du Médiateur de la consommation.
Ne peuvent être examinés par le Médiateur :
- Les litiges n’entrant pas dans son champ de compétence et, notamment, les litiges relatifs aux services de santé fournis aux patients par des professionnels de santé ainsi que, par exemple, les demandes de geste commercial, les demandes d’action sociale, les demandes d’informations et de conseils, les refus de contractualiser ;
- Les litiges pour lesquels le membre participant ne justifie pas avoir tenté, au préalable, de résoudre son litige directement auprès de la mutuelle par une réclamation écrite selon les modalités prévues dans le contrat ;
- Les litiges manifestement infondés ou abusifs ;
- Les litiges pour lesquels le membre participant à introduit sa demande auprès du Médiateur plus d'un an après sa réclamation écrite auprès de sa mutuelle ;
- Les litiges précédemment examinés (ou en cours d'examen) par un autre médiateur/conciliateur ou par un tribunal, et ayant le même objet.
LES LITIGES EXCLUS DE LA COMPÉTENCE DU MÉDIATEUR
Sont exclus de la médiation les litiges qui ne relèvent pas du Code de la consommation, les litiges qui n'entrent pas dans son champ de compétence et qui sont liés :
- Aux principes de la politique tarifaire générale de la mutuelle définie en Assemblée Générale et en Conseil d'Administration ;
- Aux procédures légales de recouvrement des cotisations ;
- À l'avis de praticiens conseils de la mutuelle (médecin, dentiste...) qui relève du Contrôle médical ;
- Aux décisions prises dans le cadre du dispositif du Fonds d'action social.
