Mutuelle Santé : Comprendre le Délai de Carence

Mutuelle santé : tout savoir sur le délai de carence

Le délai de carence désigne, en matière d’assurance, un laps de temps déterminé au contrat pendant lequel vous cotisez, sans toutefois bénéficier de tout ou partie des garanties. Avec une mutuelle santé, il peut en effet s’écouler plusieurs jours ou plusieurs mois durant lesquels vous ne profitez pas des effets du contrat.

Qu’est-ce que le délai de carence d'une mutuelle santé ?

Le délai de carence pour une complémentaire santé n’est pas systématique. Quand il existe, il est généralement imposé pour certaines garanties seulement, et non pour la totalité du des prestations incluses dans la complémentaire santé.

Une complémentaire santé sans délai de carence, qu’est-ce que c’est ?

Une complémentaire santé sans délai de carence est un contrat à effet immédiat. En clair, vous bénéficiez de toutes les garanties dès le jour de la souscription de l’assurance. Ce type de complémentaire santé est donc très pratique si vous avez un besoin médical urgent, afin d’éviter d’avoir à charge tous vos frais de santé.

Le délai de carence mutuelle est à distinguer du délai de franchise. Ce dernier désigne un laps de temps déterminé au contrat, pendant lequel les soins vous sont acquises, même si vous devez attendre l’écoulement du délai pour demander les remboursements de vos frais de santé.

Le délai de carence, au même titre que le délai de franchise ou les éventuelles exclusions de garanties, doit être clairement affiché par l’assureur. Il figure en petites lignes sur votre contrat, généralement dans les conditions particulières de ce dernier. Il peut concerner l’ensemble des soins, ou seulement quelques postes de dépenses spécifiquement énoncés.

Pourquoi la mutuelle impose-t-elle des délais de carence ?

Les assureurs et mutuelles peuvent imposer des délais de carence dans leur contrat afin de se prémunir du risque d’abus et de fraude de la part de leurs adhérents. En effet, instaurer un délai de carence limite le risque financier pris par l’assureur. Il permet de trouver un équilibre entre cotisations perçues et remboursements effectués, permettant ainsi de mutualiser les risques en les répartissant de façon uniforme. C’est grâce, entre autres, au délai de carence que les tarifs d’assurance santé peuvent être contenus, rendant les offres de mutuelle accessibles à tous.

Quels actes sont concernés par le délai de carence ?

Il est très rare de trouver des complémentaires santé où toutes les garanties sont frappées d’un délai de carence. Le plus souvent, le délai de carence diffère selon les postes de dépenses.

En toute logique, le délai de carence mutuelle concerne les frais de santé les plus prévisibles et les plus coûteux, comme :

L’hospitalisation hors accident ;
La chambre particulière en cas d’hospitalisation ;
Les frais optiques comme la fabrication de lunettes (verres et montures), de lentilles, et la chirurgie réfractive de l’œil ;
Les dépenses dentaires comme les implants et couronnes ;
Les frais auditifs comme les appareillages ;
Les versements liés à la maternité ainsi que les cagnottes fréquemment associées ;
Les consultations avec dépassements d’honoraires.

Bon à savoir : une restriction de couverture peut parfois remplacer le délai de carence, elle consiste alors à minorer les remboursements sur certains soins pendant un laps de temps défini au contrat.

Délai de carence et mutuelle d'entreprise

Est-il possible d’annuler le délai de carence de sa mutuelle ?

Le délai de carence n’est pas systématiquement imposé, certaines mutuelles ne comportent aucun délai de carence. De plus, il fait partie des garanties négociables avec l’assureur. Pour tenter de bénéficier de votre mutuelle santé sans délai de carence, ou avec un délai de carence limité, quelques arguments peuvent vous aider :

La preuve que vous étiez assuré auparavant, dans ce cas il s’agit d’un changement d’assurance et non d’une souscription « en urgence » ;
Le décompte de vos précédents remboursements, par l’Assurance maladie et par votre mutuelle antérieure, montrant que vous êtes un « consommateur santé » raisonnable ;
L’acceptation d’un questionnaire médical à l’adhésion, utile si vous n’avez pas de problème de santé particulier.

Attention, si annuler le délai de carence mutuelle est tout à fait possible, cela implique généralement une majoration des cotisations. Par ailleurs, certains contrats sans délai de carence peuvent octroyer des « bonus fidélité ». Ainsi, vous bénéficiez immédiatement des garanties, mais leurs niveaux augmentent en fonction de votre temps d’adhésion.

Combien de temps dure le délai de carence ?

Le plus souvent, le délai de carence en mutuelle est exprimé en jours ou en mois. Il varie de 7 jours à 3 mois en fonction des contrats, des assureurs et des garanties. Sur les postes de dépenses les plus importants, il peut aller jusqu’à un an, bien que cela concerne une minorité de contrats. Voici les délais de carence moyens constatés :

Entre 1 et 3 mois pour l’hospitalisation ;
Entre 6 mois et 1 an pour les frais dentaires ;
3 mois pour l’optique (lunettes et lentilles de contact) ;
1 an pour l’appareillage auditif ;
9 mois pour la maternité.

Bon à savoir : le délai de carence mutuelle ne s’applique jamais aux complémentaires d’entreprise, celles-ci devant souscrire pour leurs salariés un contrat de santé responsable et solidaire sans délai de carence.

Quelles sont les mutuelles sans délai de carence ?

Chaque mutuelle étant libre de proposer ses propres conditions d’adhésion, il est nécessaire de se renseigner auprès de votre assureur pour connaître les délais de carence qu’il pratique.

Existe-t-il un délai de carence appliqué par l’Assurance maladie ?

La notion de délai de carence existe aussi avec l’Assurance maladie, mais elle ne concerne pas les dépenses de santé à proprement parler. En effet, ce sont les indemnités journalières versées en cas de maladie qui font l’objet d’un délai de carence de 3 jours. C’est en quelque sorte une façon de responsabiliser les assurés et d’éviter les comportements desservant l’ensemble des personnes adhérentes. On pourrait résumer le délai de carence de la Sécurité sociale à l’adage : « la liberté des uns s’arrête là où commence celle des autres ».

Quel est le délai de carence de La Mutuelle Familiale ?

À La Mutuelle Familiale, nous avons à cœur de protéger tous les adhérents qui nous font confiance dès la souscription de leur contrat. Ainsi, vous profitez d’une assurance compétitive sans délai de carence pour un accès aux soins immédiat. Seul un délai d’attente de 2 mois existe sur notre garantie optionnelle « renfort hospitalisation ». Alors n’attendez plus, contactez-nous pour obtenir des conseils personnalisés lors de la souscription, ou faites un devis directement sur notre site dès aujourd’hui !